每天中午发热，月经量极少，朱丹溪是怎么读题解题的？| 丹溪医案5

　　

如果说李东垣每次虽都以卫气线问题为主视角，却总能同时看到阴火线的问题，那么，朱丹溪在诸多“东垣同款”案里，尽管更多的以阴火线为主视角，却也总能同时看到卫气线的问题。

本号至今单独介绍的丹溪医案，案案皆如此。

作为同样以阴火线为主视角的后世温病学派，却没能学到丹溪身上永远兼顾两者的意识。我之前就专门出过一期丹溪与孟英诸多同款案处理的区别。

不过我们要能明白的是，缺乏两线认知，并不是个人的问题，而是时代造成的。倘若整个“教育”体系里都不存在，你要从哪里去具备呢？！

尤其是在那个古书资源不易得的年代里。

本号之前解析过丹溪作为“金元医学之集大成者”，其主要体现在于，他既保留了河间戴人等人较为霹雳的手段，亦能如同东垣那般谨守对于两线的兼顾。

但其实丹溪的贡献，不仅仅在于“集成”，他自己还从很大程度上，“补”充了金元医学，使得“两线”的内容最终在他手里得以完整。

这可能就是不少读者都等待多时的“阴血”方面的内容了，辛苦久等了~本号之后会专门来写。

现在先让我们回到本篇内容。

这位来找丹溪治病的妇人，年纪很轻，才十八九岁。

这么年轻能有啥问题呢？

原来她几个月前曾遇到一件极为不如意的事儿，自此情志怫郁，并随之慢慢出现了胸膈满闷，饮食难下等气机郁滞的表现。

此外，她每日白天都会发热面赤几个小时，到了晚上则是小便频数，但每次尿量却极少。月经也不正常，每月虽能按时来，却已少到只有几滴而已。

真是上面的下不去，下面的出不来。

那么，导致此人发热的“卫稽”状态，是因为气机有所郁滞，从而卫气线严重受阻么？

看来是的。

丹溪诊其脉，六脉皆沉涩⽽短⼩。沉、涩、短、小，皆偏属不足，可归入“卫气线不升”。但重按下去，六脉皆有，不似东垣那则冰镇理中汤案的“六脉按之皆空虚”。

由此将脉象结合症状来看，必然是有实邪阻滞，气机因此严重受阻。也就是说，本案侧重于“阴火线不降→卫气线不升”，应该主以解决实邪阻滞问题。

但，尽管偏于受阻是没错，可“六脉皆沉涩而短小”说明卫气线受困的程度非常严重，难道我们对此要完全无视么？难道在这样的气机状态下，仅仅顾及阴火线，仅仅使用除积下瘀药，就能成功解除卫气稽留么？

当我们开始意识到这点，就不妨先缓下来，再细细寻找相关的蛛丝马迹。

首先是比较明显的，病人因为饮食难下，总是容易堵在胸膈，连续几个月下来，气血已经严重不足，因而全身疲惫困乏，眼下连起身坐起来都已经做不到了。

另一个看似隐蔽，实则更为明显的，就是发热时间。

病人已经堵到了“上面的下不去、下面的出不来”的程度，却只能到了每天中午才能发热出来，一到傍晚又开始退热。

这说明卫气受困的程度极为严重。

为什么这么说呢？

因为中午是一天里阳气最旺盛的时候，病人的卫气线状态只有借助天时才能稍稍得以解绑。我们可以想象一下，“卫气问题”那个受困的“小圈”，到了中午时才好不容易能扩大一圈。

卫气开始外达，阴火开始随之外趋，才有了每日中午出现的发热。

面赤，则是气机怫郁于表，自欲彻解于外的表现。

一天里阳气最旺的时候，也不过如此而已，那到了晚上，岂不是“小圈”还要更内缩一圈？

气机到了晚上，更加困遏于阴位，更加难以抵达于阳位。因此，晚上的水液代谢出现了严重的异常，频频欲下，却点滴难出。

综上，尽管病人非常年轻，也尽管病人确实有明显的瘀滞阻碍气机，但她那极度受困卫气线状态，我们是不能放任一边不管不顾的~！

所以丹溪表示，此案必须“补泻兼施”！

用的，自然还是他最常用的一个组合手法：【汤+丸】。

以汤药来扶持卫气线，以丸药来缓攻胸膈瘀滞。

汤药用的是：“⽩术⼆钱，⼈参⼀钱，茯苓⼀钱，红花⼀⾖⼤，带⽩陈⽪⼀钱，煎取浓汁⼀盏，⻝前热饮之”。

此方可类比东垣的理中汤加茯苓，丹溪用的红花与陈皮，类比于东垣用的干姜。

对于陈皮去白/不去白的问题，东垣的老师张元素曾有过解说。

张元素认为，若是要更加发挥陈皮理气行滞的功效，则须去白；若是要保留陈皮补益脾胃的功效，则不去白。

可见陈皮之皮更偏辛散，陈皮之白则带有甘缓。

这也就解释了丹溪此案用陈皮为什么不去白。

丹溪用不去白的陈皮，相当于东垣用去白陈皮+炙甘草。

话说丹溪案用炙甘草的概率，确实是要低于东垣的自拟方。

丹溪此方以人参白术来补中气，以茯苓、红花、陈皮，来兼顾气血两分的三种结滞，湿、瘀、湿。

与东垣一样，尽管都已经明确了，要另行使用丸药，来针对性地解决实邪，但汤方也还是不会完全不顾及。

而丹溪丸药的择用，与他那则治痰阻恶寒案基本一致。

在《金元四大家们治“寒厥”》篇里有丹溪的一则“噙化”案，他虽用仲景的十枣汤，却制以丸剂，并以米粥作丸，且令病人缓缓以津含咽，最后获汗出而愈。

既然本案病人的瘀滞问题主要位于上焦胸膈，因此，虽用攻药，也仍要使用“噙化法”。

丹溪这次用的是刘河间在仲景方基础上自拟的三花神祐丸（甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄、轻粉），并减去/减少牵牛与轻粉，实则比较接近丹溪自拟的小胃丹。

将其制成芝麻大小的细丸，令病人每次“津咽”十五丸。

以上【汤+丸】，一日一夜之间各进四服。

经过如此干脆利落又有力到位的治疗，病人第二天就“食知有味”了；第三天，饮食加量了；服了三天药后，病人一整天都没再出现发热面赤。

如此治疗七天后，饮食起居皆恢复正常。

倘若此案只用其中的汤方，或是只用其中的丸药，想必都很难取得如此迅捷的效果，甚至还有可能使病情加重或变得更复杂。

但丹溪也不是一天就把自己养成了，明初人人都崇拜敬仰的朱丹溪。

相比东垣仅留下几十则医案，与上百个试效方，朱丹溪的医案据我目前不完全统计，得有上千则之多。

数量如此之多，其中每一则的质量竟都能不下优等。

而且丹溪还如实记录下了，他曾经有过的那些重要的“马后炮”。

比如曾有一位妇人，也是病于发寒热，饮食绝少，月经更是彻底不来已有三个月。

丹溪诊其脉，两手皆无。

与上案的区别在于，此案病人没有实邪阻滞之象，比如胸膈满闷，或哪里疼痛之类的，全都没有。

又鉴于当时正处于腊月，天气极为寒冷，丹溪就倾向于认为是气血不足，即以“卫气线不升”为主要问题。

但即便如此，他也还是稍稍兼顾到了痰湿瘀等实邪，开了一个丸剂，处方为：“四物汤加吴茱萸、附⼦，神曲为丸与之”。

待他当天回家后，总感觉似乎哪里有不对劲儿…于是第二天一早就主动上门，想要重新诊视。

只见病人已经早早起床，坐在梳妆台前，梳洗如常，说话走路都很正常，丝毫没有倦怠之象。

这下丹溪意识到自己前一天判断错了，病人的“卫稽”并不是主要因为卫气线能力不足，而是因为受阻于实邪。

尽管病人丝毫没有痰象，也没有实邪阻滞之象，但丹溪认为：“经不⾏者，⾮⾎也，为痰所碍⽽不⾏也；⽆脉者，⾮⾎⽓衰少⽽脉绝，实乃积痰⽣热，结伏⽽不⻅⽿”。

这段话不免让我第一时间联想起王孟英来。

孟英笔下有诸多病人都无外露的痰象，实则却有痰阻。也有不少闭经或经水异常的病人，都因于痰阻，医者与病家却都不知不识。

我不知孟英知不知道，在他五百多年前的朱丹溪，曾与他英雄所见略同~！

丹溪说病人之所以发寒热，之所以不欲饮食，之所以闭经，都是因为痰阻气血之行。

于是理应“作实热痰治之”，给出的也是河间的三花神佑丸。

病人服用十天后，饮食渐进，脉亦稍出；一个月后，六脉俱出，稍稍带弦，尚遗留些寒热未罢。

丹溪便令她即刻停药，说接下来春气越来越旺了，人体气机可以借助春气完成最后一步的外达工作，就不必再服药了。并教她如何正确选择饮食与滋味，且须忌口厚味。

果然，停药后半个月，病人的寒热症状彻底消失，月经也恢复了正常通行。

此案丹溪从一开始侧重于正气不足，到之后很快调整用药以化邪为主，再到最后仍因顾及正气而谨守《内经》的“大毒治病，十去其六”与“以饮食&胃气为重”的准则，令其及时停药，其实也都是他兼顾两线的体现。

如果说这则医案是以阴火线为主而一开始误判为以卫气线为主，那么，接下来的另一则，则是以卫气线为主而一开始误判为以阴火线为主。

有一位年近四十岁的妇人，经水已有三个月不来了。在这期间，小腹中间出现一积块，越长越大，高高隆起，摸上去疼痛异常。

既有明显外露的实邪，而且根本摸不得，这不妥妥的实证么？

另外，脉象也吻合，轻取虽皆涩，重按则皆有。

丹溪就处以《千金方》的消石丸（消石、大黄、人参、甘草），有人参甘草，方子本身倒也还是正邪/两线兼顾的哈。

但仅仅如此，有时候恐怕还是不够的。

病人服用四五次药丸后，反馈说她发现乳头发黑且有汁液流出，表示是不是怀孕了？丹溪说你这脉象不可能受孕。

待病人继续服用两三次药丸后，估计丹溪心里还是感觉有点不对劲儿，又主动上门给人去诊脉了。

果然，脉象变得“虚豁”了，也就是按之皆不足。

于是他就确定了，之前是误判，消石丸相对于这位病人而言，太过峻猛了，“药太峻矣”，当即令其停药。

改用了前面那案一开始使用的四物汤，倍加白术，另以陈皮为佐，“四物汤倍加白术，佐以陈皮”。

病人连续服用了三十帖，但未必是三十天，因为以丹溪的习惯，病人一般每日都服用两贴以上，所以我们可以将其解读为“三十服”更为合适。

待三十服后，病人脉象比较充盈了，丹溪再令其重新服用千金消石丸。

这次服用丸药四五次后，病人反馈说感觉到瘀块已缩小一圈，想继续服用。但丹溪拒绝了，说这样就够了，等你之后来了月经，瘀血会随经水而下，自然能消掉更多了。

果然半个月后，病人月经终于重新来了，下了不少黑血块，“黑血半升，内有如椒核数十粒”，小腹的瘀块只剩下一半儿了。

病人还是想继续服用药丸，丹溪这次又拒绝了，说你月经既然恢复正常通行了，那剩下的瘀血应该会随你下次月经而通下，到时就能完全消尽。所以不必再服药，注意饮食，保护好胃气，才是最重要的！

等到病人再次来月经，又果然如丹溪所预料的那样，再次下了些瘀血，小腹积块完全消失。

对于消石丸仅获一次通瘀后，就不再继续使用，丹溪表示：

“夫胃气者，清纯冲和之气也，惟与谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆是偏胜之气，虽参、芪辈为性亦偏，况攻击之药乎！此妇胃气自弱，好血亦少，若块尽而却药，胃气之存者几希矣。议论至此，医云乎哉！”——《格致余论》

尽管本篇主角之外的后面那俩案，一个起初因为毫无实邪之象而误判为以卫气线问题为主，另一个起初因为实证明显而误判为以阴火线问题为主，但我们也可以看到，即便如此，丹溪每次在初起时其实已经尽量兼顾到另一线的问题了，只是比例权重仍与实际问题所需要的相反。

另一方面，丹溪能及时觉察到自己的误判之处，迅速地予以调整。且在调整为以另一线为主的同时，又仍能以各种手法来兼顾到这一线。

所以我一直认为，最善学李东垣也最活学李东垣的，古今，曾经，就只有一个朱丹溪。

当然，从今以后，还会多一个…

我们~！

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